Генеральному директору
ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Минздрава России
Новичковой Г. А.
Ф.И.О заявителя:
Ф.И.О пациента:
Дата рождения:
Адрес заявителя:
Индекс:
ИНН заявителя:

Заявление

Прошу выдать справку за год об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации.
Услуга(и) оказана(ы) Справку прошу:

Выдать на руки.
О готовности докучентов прошу уведомить по телефону:

Выслать заказным письмом на вышеуказанный адрес с уведомлением о вручении


Приложение – копии платежных документов, подтверждающих фактические расходы на медицинские услуги в количестве шт.



Приложить документ, подтверждающий личность